Structuralism Part 1: Ursachen von Schmerzen – Becken und untere Extremität

Überall hört man es immer wieder: “Dein verspannter Muskel x ist für die Probleme verantwortlich” und “Deine Fehlhaltung ist die Ursache für die Beschwerden”. Wenn wir von Haltung sprechen, müssen wir ersteinmal klarstellen, ob wir nun von einer statischen oder dynamischen Haltung sprechen. Ich kann eine von der Theorie her perfekte statische Position aufweisen, aber wenn ich mich in Bewegung setze kippt das ganze und ich gehe ins Hohlkreuz, sorge für eine Translation des Kopfes oder proniere im Fußgelenk. Das ganze Spiel auch andersherum: Ich kann eine dynamisch “gute” Haltung haben, aber in der Statik nehme ich eine “schlechte” Position ein. Aber was ist überhaupt “gut” oder “schlecht”? Es sind letzendlich nur Begriffe, die es in der Theorie gibt. Wenn es wirklich eine faktisch zu klar definierende “schlechte” Haltung gibt, dann würden uns die Studien der vergangenen Jahre und Jahrzehnte darauf aufmerksam machen. Dies ist aber nicht der Fall. Es gibt keine Studien die zeigen, dass es eine ideale Position gibt, die für weniger oder keine Schmerzen sorgt. Also stelle ich mir die Fragen:

  • Wieso sollte ich eine Haltung ändern, die nicht mit Schmerz korreliert?
  • Wieso sollte ich eine Haltung ändern, wenn es kein “falsch” gibt?
  • Wieso sollte ich eine Haltung ändern, wenn es extrem schwer ist, dies überhaupt in Angriff zu nehmen?

Unsere Haltung hat letzendlich viel mit der Wahrnehmung zu tun. Und erst, wenn sich diese ändert, wird sich die Haltung auf langer Sicht ändern. So ist der Patient der wichtigste Faktor in diesem Prozess. Innerhalb der Zeit, in der wir einen durchschnittlichen Praxis-Patienten sehen, können wir kein theoretisches Re-Alignment erreichen. Dies geschieht erst nach mehreren Wochen und Monaten. Aber wie groß ist die Anzahl der Patienten, die dies auch längerfristig umsetzen? Meiner Erfahrung nach extrem gering, vor allem, da uns der Alltag und Stress immer wieder einholt. So ist das beste, was wir unseren Patienten mit auf den Weg geben können, dass sie so oft wie möglich ihre Haltung ändern sollten. Denn nicht die Haltung macht die Probleme, sondern viel mehr die Dauer, in der wir in der entsprechenden Haltung verweilen.

Your best posture is your next posture.

Genauso macht es wenig Sinn, eine Position zur Haltungsänderung einzunehmen, die (viel) anstrengender als unsere jetzige Position ist. Sobald wir abgelenkt werden oder die Konzentration verlieren, nehmen wir unsere ursprügliche Haltung ein, was aber in den meisten Fällen nicht schlimm ist. Wir müssen uns einfach vor Augen führen, dass Haltungsänderungen nicht von heute auf morgen geschehen, sondern ein längerer Prozess ist. Der Körper hat und nutzt genau diese Zeit, um sich neu zu ordnen und sich bezüglich der Strukturen anzupassen. Unser Körper ist anpassungsfähig!

Wir sollten unbedingt vermeiden, unseren Patienten das Gefühl zugeben, dass ihr Körper instabil, zerbrechlich oder kaputt ist. Wie oft haben wir schon gehört, dass man keine Rumpflexion und -rotation ausführen soll, weil es schädlich für die Wirbelsäule ist. Absoluter Blödsinn. Unsere Wirbelsäule ist robust und stabil, sie ist für diese Bewegungen gemacht. Man findet zwischen den mechanischen und physichen Belastungen keinen Zusammenhang zu Bandscheibenveränderungen, sondern es scheint viel mehr die Genetik eine Rolle zu spielen. (1) Wir sollten aufhören unnötig für Angst zu sorgen. Psychische, physiologische und psychosoziale Faktoren (kurz: BioPsychoSocial-Modell) sind eine viel größere Ursache für Schmerzen als biomechanische. Biomechanik spielt eine sehr untergeordnete Rolle. (Chronischer) Schmerz ist viel mehr ein Problem des zentralen Nervensystems. Der größte Zusammenhang zu chronischem Schmerz ist, ob die Person glaubt, dass der Schmerz persistierend bleibt oder nicht (Wahrscheinlichkeit erhöht sich um 22%).

All diese BioPsychoSocial-Apsekte sorgen für eine zentrale Sensibilisierung, was im Grunde genommen ein hypersensiibles Nervensystem ist. Es gibt Faktoren, die dies steigern können und viel eher mit Schmerz korrelieren. (2-7)

  • Stress sorgt für eine geringere Cortisol-Produktion, was später eine Korrelation zu Schmerzen bei Frauen hat; bei Männern findet man keinen Zusammenhang
  • Ärger und Feindseligkeit
  • subjektive Gesundheitsbeschwerden, körperliche Beschwerden
  • vorherige Verletzungen
  • schlechter Schlaf
  • Übergewicht, wobei mehr Frauen betroffen zu schein sein
  • einem Mehr an entzündlichen Prozessen, durch z.B. Übergewicht
  • Erinnerungen an vergangene Bewegungen, die Schmerzen ausgelöst haben; das Denken an den Schmerz
  • geistige Gesundheit
  • Teilnahme an Sport pro Woche
  • allgemeine psychologische Faktoren (Depressionen, Angst, Stress)
  • soziale Faktoren (Unwohlsein am Arbeitsplatz, Über-Wachsamkeit, Druck von der Familie)

Menschen mit Rückenbeschwerden bewegen sich letzendlich auch anders, was aber wieder individuell unterschiedlich ist. Es gibt keine ‘One size fits all’-Technik oder -Bewegung um dagegen anzukämpfen. Wir müssen für die Patienten individuell Entlastungspositionen und Übungen finden.

Und genau hier müssen wir als Physiotherapeut und Trainer eingreifen. Wir müssen den Patienten unbedingt klar machen: Sie haben zwar Rückenschmerzen, dies bedeutet aber nicht, dass ihr Rücken ein Wrack ist. Man muss ihnen den aktuellen Stand der Wissenschaft nahe bringen und erklären, warum die biomechanischen Faktoren und strukturelle, funktionelle und degenerative Veränderungen nicht mit Schmerz korrelieren und damit unseren Klienten / Patienten die Angst nehmen.

Versteht mich jetzt nicht falsch. Biomechanik spielt eine Rolle. Ich würde bei niemandem, der mit einem eingerundeten Rücken hebt, mit pronierten Füßen beugt oder mit protraktierten Schultern drückt, sagen “Biomechanik ist egal. Mach so weiter”. Wenn es um Lasten und dynamisch hohen Belastungen geht, ist Biomechanik nicht wegzudenken.

ANTERIOR PELVIC TILT (APT) – ETWAS VÖLLIG NORMALES

Um den ‘Anterior Pelvic Tilt’ ragen sich viele Mythen. Dieser soll durch einen verkürzten M. iliopsoas sowie schwache Bauchmuskulatur ausgelöst werden, wodurch das Becken nach ventral rotiert bzw. kippt. Um dies auszugleichen, soll man die Hüftflexoren dehnen und den Core- sowie die Glutealmuskulatur stärken. Ein verkürzter Iliopsoas soll die Folge vom langen Sitzen sein. Eine schwache Bauchmuskulatur soll auch durch ein ‘schlechtes’ Aktivierungsmuster ausgelöst werden, was Blödsinn ist (siehe letztes Review). Welcher dieser Aussagen stimmt denn nun? Oder ist alles nur reine Theorie?

Fangen wir mit dem ersten Punkt der schwachen Bauchmuskulatur an, den wir schon von vorneherein ausschließen können. Aufmerksame Leser des ersten Reviews werden wissen, dass wir extrem geringe Core-Aktivitäten in unserem Alltag haben: Während dem Stehen und Gehen haben wir eine MVC (maximal voluntary contraction) von 2% des M. rectus abdominis und 5% des M. external obliquus. Die Ko-Kontraktion zwischen den Rumpf-Flexoren und Rumpf-Extensoren beträgt <1% des MVC. Beim Anheben und Senken eines Gewichtes um 15kg steigt diese nur um 1,5%. (8) Aufgrund dieser Muskelaktivierung macht die Aussage “Dein schwacher Core ist verantwortlich für deine Schmerzen und dein Hohlkreuz” wenig Sinn.

Eventuell hilft dennoch das Training der Bauchmuskulatur? Leider nicht. In einem 8-Wochenprogramm wurden 20 Teilnehmer insgesamt sieben Übungen unterzogen, die sie täglich für jeweils 25 Wiederholungen ausführen sollten. Keine Unterschiede wurde danach festgestellt. (9) Interessant ist eine Studie aus dem Jahr 2015, in der keine reine Core-Übungen ausgeführt wurden, sondern Rückenschwimmen. Auch dies wieder für acht Wochen. Das Ergebnis ist ein komplett anderes: Signifikante Änderungen der Beckenaufrichtung! Man muss aber auch dazu erwähnen, dass hier untrainierte Personen in dieser Studie teilnahmen. Ob nun das Stärken anderer Muskeln zu einer Veränderung führt ist bisher unbekannt.

Um gegen den ‘Anterior Pelvic Tilt’ anzukämpfen, hört und liest man immer folgende Strategie: Die schwache Bauchmuskulatur aktivieren sowie Brustkorb und Becken aufeinander zubewegen. Erstens: Nur weil ein Muskel “schwach” ist – wie definiert man überhaupt “schwach”? – heißt es nicht, dass dieser nicht aktiv oder weniger aktiv als ein “stärkerer” Muskel ist. Unser Körper regelt selber, wie sehr er einen Muskel x für die Bewegung Y aktiviert. Zweitens: Wie wir oben schon gesehen haben, fndet man zwischen der Bauchmuskulatur und dem APT keine Korrelation. Was wir auch immer im Hinterkopf beibehalten sollten ist die Tatsache, dass man bei Menschen mit Rückenschmerzen eine höhere Ko-Kontraktion zwischen Rumpfflexoren und -extensoren findet, welche für größere Kompressions- und Scherkräfte sorgt. (10) Der Tipp “Du musst deine (tieferliegende) Bauchmuskulatur aktivieren” kann letzendlich sogar kontraproduktiv sein.

Schauen wir uns die Datenlage noch einmal weiter an. Schon 1987 kamen Walker et al. zu folgendem Ergebnis: The results indicate that lumbar lordosis, pelvic tilt, and abdominal muscle function during normal standing are not related. This study demonstrates the need for a reexamination of clinical practices based on assumed relationships of abdominal muscle performance, pelvic tilt, and lordosis”. (11) Dies wurde durch zwei weitere Studien von Youdas et al. Bestätigt. (12,13)

Beide oben erwähnten Studien von Youdas et al. untersuchten auch die Länge des M. iliopsoas, was uns nun zum nächsten Punkt bringt: “Dein verkürzter Iliopsoas durch das lange Sitzen ist verantwortlich für deine Probleme”. Bezüglich der Dauer des Sitzens und der Länge der Hüftflexoren und deren Einfluss auf die Lordose der Lendenwirbelsäule habe ich keine Studien gefunden. Wieso dies so ist, kann eine Studie aus dem Jahr 1990 von Williams erklären. Hier wurde der Fuß in Plantarflexion während des Tages und für zwei Woche versteift. Eine Mobilisation von einer halben Stunde pro Tag hat die Länge des untersuchten M. soleus beibehalten. Da diese Studie oft in anderen Artikeln erwähnt wird, möchte ich darauf hinweisen, dass man dies nicht an Menschen, sondern an Mäusen untersuchte. (14) Inwieweit man dieser Studie Beachtung schenken möchte, muss jeder für sich selber entscheiden. Schließlich haben wir keine Krallen und fiesen Zähne.

Also lasst uns eine Studie aus dem Jahr 1988 anschauen, welche an menschlichen (!) Soldaten durchgeführt wurde. Insgesamt nahmen hier 600 Soldaten teil, welche für einen Zeitraum von vier Jahren untersucht wurden. Letzendlich kommt man zum Ergebnis, dass weder ein kurzer Iliopsoas noch kurze Hamstrings einen Zusammenhang zu Rückenschmerzen aufweisen: Tight hamstring- or psoas muscles could not be shown to correlate to current back pain or to the incidence of back pain during the follow-up period”. (15)

Blicken wir nun fokussierter auf das Dehnen der Hüftextensoren und -flexoren. 2012 wurden bei 55 Erwachsenen der Einfluss der Hamstrings während vier Dehnübungen (3 Sätze pro Übung mit 20 Sekunden Haltedauer) auf die Beckenposition untersucht. Zwar haben sich die Werte beim Straight-Leg-Raise-Test (SLR-Test) und Sit-and-Reach-Test signifikant verbessert, aber die Becken und Wirbelsäulenposition blieben unverändert. (16) Auch nach einem zwölf-wöchigen Dehnprogramm hat sich diese Position im Stehen nicht verändert. (17) Vielleicht erzielt man mit dem Dehnen des Iliopsoas bessere Ergebnisse? Die Antwort fällt überraschend mit “Jaein” aus, wenn es es sich um ältere (untrainierte?) Personen handelt. Zwar fand Kerrigan et al. keine Änderungen der Position des Beckens während dem Gehen. (18) Acht Jahre später erzielten Watt et al. jedoch ein anderes Ergebnis mit einem signifikanten Einfluss durch das Dehnprogramms. (19) Interessant ist sogar, dass das Dehnen der Hamstrings bei älteren Patienten ebenfalls beim Gehen zu Erfolgen führt. (20) Ob das Dehnen der Hüftflexoren einen Unterschied der Beckenkippung bzw. -aufrichtung im Stehen erzielt ist unklar.

Wichtige Faktoren, ob nun ein Dehn- und Übungsprogramm Einfluss auf die Beckenposition hat, sind das Alter und der Trainingszustand.

Der ‘Anterior Pelvic Tilt’ soll eine Folge aus einer Verkürzung des Iliopsoas und eines schwachen Cores sein. Dass dies nicht der Fall ist, ist oben bewiesen worden. Aber eventuell hat das Hohlkreuz einen Einfluss auf Schmerz? Um ein APT festzustellen, werden die knöchernen Punkte ‘Spina iliaca anterior superior’ (SIAS) sowie ‘Spina iliaca posterior superior’ (SIPS) palpiert und auf den Winkel überprüft. Ein größerer Winkel weißt auf ein APT, ein kleinere Winkel auf eine Rotation des Beckens nach dorsal (Beckenaufrichtung). Auch wird dies überprüft, um eine ISG-Rotation oder ein Beckenhochstand zu diagnostizieren. Das Problem an dieser Sache ist, dass die Becken-Morphologie völlig indiviuell ist. So kann ein Becken von der Palpation her gewisse Positionen aufweisen, letzendlich ist es aber nur eure individuelle Beckenform. “The study found a range of values for the ASIS-PSIS of 0–23 degrees, with a mean of 13 and standard deviation of 5 degrees. Asymmetry of pelvic landmarks resulted in side-to-side differences of up to 11 degrees in ASIS-PSIS tilt and 16 millimeters in innominate height”. (21)

Letzendlich scheint auch ein APT einer der normalsten Dinge des Lebens zu sein. (22) In einer Studie aus dem Jahr 2011 von Herrington wurde folgendes herausgefunden: Von den 65 Männern hatten 85% einen ‘Anterior Pelvic Tilt’, 6% besaßen ein ‘Posterior Pelvic Tilt. Bei den 55 Frauen waren es 75% mit einem APT und 7% hatten einen PPT. Jeder dieser Menschen war symptomfrei. In einer groß angelegten Studie mit 600 Teilnehmern – sowohl symptomatisch als auch asymptomatisch – kam man zum Ergebniss, dass Faktoren wie Muskelausdauer und -kraft die größte Korrelation zu Schmerzen aufwiesen, wohingegen man bei strukturellen und funktionellen Veränderungen (APT, Beinlängendifferenz, verkürzte Iliopsoas und Hamstrings) keinen Zusammenhang fand. (23) Dies wurde 2003 von Murrie et al bestätigt: “Nor could we demonstrate any difference in the degree of lordosis among women with or without back pain. Men with low back pain tended to have a less prominent lordosis, but this difference did not reach statistical significance.”. (24)

Der ‘Anterior Pelvic Tilt’ ist eine völlig normale (vorherrschende) Beckenposition, die nicht mit Schmerz korreliert. Tipp: Verlasst euch nicht zu sehr auf die Palpation.

 

PIRIFORMIS-SYNDROM – EINE VERALTETE ERKLÄRUNG

Ein weiterer Muskel, der für Probleme sorgen soll, ist der M. piriformis. Vor allem soll dieser der Auslöser für den oft genannten Ischias-Schmerz (engl. Sciatica) sein. Dieser ausstrahlende Schmerz beginnt im Glutealbereich und zieht meist bis zur Kniekehle, kann aber auch bis zum Fußgelenk weiterziehen.

Zu aller erst: Zu glauben, dass man diesen Muskel isoliert auf eine ‘Verkürzung’ testen kann, macht absolut keinen Sinn, da er nicht als einziger Muskel im Bereich des Trochanter major ansetzt. Genauso zu glauben, dass man diesen Muskel isoliert auf Verspannungen testen kann, macht ebenso keinen Sinn, da dieser Muskel vom Glutaeus maximus – einem wichtigen, großen und dicken Muskel – bedeckt wird.

Der theoretische Hintergrund, weswegen der M. piriformis der Grund für ‘Sciatica’ sein soll, ist der Verlauf des Nervus ischiadicus durch diesen Muskel. Wie aber Smoll 2009 in einem Review herausgefunden hat, trifft dies nur auf 17% der Menschen zu. (25) Ich bezweifle ganz stark, dass genau diese Menschen nur am “Piriformis-Syndrom” leiden. “Furthermore, because the prevalence of the anomaly in piriformis syndrome patients is not significantly different from what is thought to be a normal population, it indicates that this anomaly may not be as important in the pathogenesis of piriformis syndrome as previously thought”.

Weswegen der M. piriformis fest werden und damit auf den N. Ischiadicus drücken soll, sollen – und jetzt haltet euch alle gut fest – die großen Muskeln (Glutealmuskulatur) sein, welche sich nicht richtig aktivieren und die tiefen Muskeln dementsprechend aushelfen müssen. Wie oft haben wir schon den Satz “Your glutes are not firing” gelesen. Einfach nur absoluter Blödsinn. Wie in der letzten Review deutlich aufgezeigt, ist ein anderes Aktivierungsmuster von Bewegung zu Bewegung und von Mensch zu Mensch völlig normal und individuell. Es gibt nicht “das” Aktivierungsmuster und ein “anderes” Muster sorgt auch nicht für irgendwelche Probleme. Vor allem wissen wir bis heute nicht, wie man es signifikant ändern kann.

“Your glutes are not firing” – Solange kein ernstes neurologische Problem vorliegt, macht diese Aussage wenig Sinn.

Kurz möchte ich hier noch einmal drauf eingehen: Um herauszufinden, ob der Glutaeus maximus nun feuert oder nicht, wird der “Prone Hip Extension”-Test durchgeführt. Dabei legt der Therapeut seine Finger auf den Glutealbereich und spürt, ob nun dieser Muskel, die Hamstring oder die Rückenstreckermuskulatur zuerst aktiv wird. Absolut nur lächerlich! Unsere Finger sind keine hochmodernen und überaus teuren EMG-Messgeräte, die erspüren können, was tief im Muskel und peripheren Nervensystem (PNS) abläuft. Schon 1990 wurde herausgefunden, dass das Aktivierungsmuster völlig individuell ist: “This finding reflects the variability in the relative onset times among the four muscles both within and between subjects. The absence of a consistent firing order indicates that active prone hip extension can be performed in a wide variety of ways in healthy subjects”. (26) Außerdem hat eine liegende Position keinen Übertrag auf andere, natürliche Bewegungen wie zum Beispiel das Stehen, Gehen, Laufen, Treppensteigen oder auch auf andere Untergründe (Bergwanderugen), da wir hier aufgrund unterschiedlicher Hüftposition und -winkel wieder für andere Aktivierungsmuster sorgen. (27,28) Selbst wenn es eine verspätete Aktivierung des Glutaeus maximus gibt, hat dies keine Korrelation zu Schmerzen. (29)

Unsere Glutealmuskulatur ist extrem wichtig für die Aktivitäten unseres täglichen Lebens. Ob nun das Gehen, Treppensteigen oer Anheben von Kisten. Falls die Glutealmuskulatur wirlich nicht feuern würde, hätten wir erhebliche Schwierigkeiten.

Peter O’Sullivan auf dem ‘Pain Summit 2017’ in San Diego

“Nerve compression doesn’t cause pain. Inflammation causes pain (around the epidural fat and end plate of vertebral body). Sciatica should be treated as a inflammatory disorder, not compressive.”

Falls eine Kompression bzw. Einklemmung einer Nervenwurzel wirklich stattfindet, dann wird es Parästhesien, Schwäche und Reflexänderungen zeigen, aber keinen Schmerz.

 

DIE GROßEN THEMEN SIND BESPROCHEN, ABER IHR WOLLT MEHR? GERNE!

Hamstrings – Ein zu großer Fokus

Über die Hamstrings bzw. Ischiocruralmuskulatur hört man auch so vielerlei Geschichten. Wie oben schon erwähnt, findet man zwischen der Länge der Hamstrings und der Beckenposition und Schmerzen keinen Zusammenhang (LINK!!!). Eine erst kürzlich veröffentlichte Studie untersuchte die Hamstrings-Flexibilität und die Anzahl an Verletzungen in 450 männlichen Fussballspielern in einem Zeitraum von einem Jahr. Man fand keinen Zusammenhang: “In this group of soccer players, hamstring flexibility (measured with the SRT) was not related to hamstring injuries. Age and previous hamstring injuries as possible confounders did not appear to influence this relationship”. (30)

Vielmehr scheint die exzentrische Fähigkeit / Kraft eine Korrelation zu haben. In einer großangelegten Studie aus dem Jahr 2011 mit 942 Fußballspielern wurden 461 Sportler einem exzentrischem Krafttraining unterzogen. Das Ergebnis nach einem Jahr war mehr als positiv. 65% weniger Hamstring-Verletzungen, und Sage und Schreibe 85% weniger Wieder-Verletzungen. (31) Dies wurde auch 2015 von Opar et al. bewiesen. Hier nahmen 210 Elite-Footballspieler teil: “Low levels of eccentric hamstring strength increased the risk of future HSI. Interaction effects suggest that the additional risk of future HSI associated with advancing age or previous injury was mitigated by higher levels of eccentric hamstring strength”. (32) Auch bei Hamstring-Tendinopathy scheint exzentrisches Training gute Erfolge zu erzielen, jedoch fehlen hier vernünftige Studien, die verschiedene Therapien, eine größere Anzahl an Teilnehmer und Kontrollgruppen aufweisen. (33)

Die Studien zur Hamstrings-Tendinopathy fehlen zwar, aber nicht so für andere Tendinopathy-Bereiche. Exzentrisches Training erzielt sehr gute Erfolge!

Wieso erzielt exzentrisches Training solch gute Erfolge? Bei leichteren Gewichten und exzentrischem Training erzielen wir im Gegensatz zu hohen Gewichten einen ganz anderen Effekt. Wohingegen hier die Sehnen fester und als Kraft-Überträger wirken, errecht man beim exzentrischen Training eine Verlängerung der Sehnen und sie wirken als Energie-Absorbierer So werden Kräfte und Deformationen während der Sehnen-Verlängerung besser toleriert, was zu weniger Verletzungen führt. Dies wird auch verstärkt durch eine Verlängerung der Fibrillenbündel / Muskelbündel (Sarkomerogenese). Diesen Effekt hat aber auch wieder konzentrisches und exzentrisch-konzentrisches Training. ´Jedoch erzielt man bei rein exzentrischem Training bessere Erfolge. Interessant wäre auch zu sehen, inwieweit im Vergleich zu den Nordic-Curls andere konzentrisch-exzentrischen Übungen wie Leg-Curl, Hyperextension und Deadlift vergleichen würde bezüglich der Verletzungsrate.

Der Vastus medialis – Ein zu großer Fokus für ein zu großes Problem

Der M. vastus medialis obliquus (VMO) soll einer der Hauptgründe für Probleme im Bereich Knie bzw. für das ‘Patellofemoral pain syndrome’ (PFPS) sein. Ursachen sollen hier wieder ein “falsches” Aktivierungsmuster zwischen M. vastus medialis et lateralis sein, ein schwacher VMO oder andere Ansatz- und Muskelfaserwinkel dieses Muskels. Was sagt uns nun die Wissenschaft? Zum Aktivierungsmuster möchte ich nicht mehr viel sagen, nur so viel: Zwischen symptomatischen und asymptomatischen Patienten findet man keinen Unterschied. “There were no differences between the means of activation delays in pain-free and all patellofemoral pain participants during walking […] or jogging […]”. (34) Auch die Muskellänge, der Muskelfaserwinkel und der Querschnitt haben keinen Einfluss auf instabile Kniescheiben. “This finding is notable in that atrophy of the VMO has often been suggested to play an important role in the pathophysiology of an unstable patellofemoral joint” . (35)

Was man ebenfalls mehr als häufig hört, ist das Isolieren des VMO gegenüber den anderen Quadrizepsanteilen, um gegen PFPS oder dem ‘Runner’s Knee’ anzukämpfen. Um es kurz zu machen: Mir sind absolut keine Studien bekannt, die zeigen, dass man den VMO isolieren oder signifikant stärker als den M. vastus lateralis obliquus (VLO) trainieren kann. Es ist natürlich möglich, den Vastus medialis stärker zu belasten durch einen größeren Bewegungsumfang, bspw. anstatt Quarter-Squats führt man Full-Squats aus. “A significant effect was found for squat depth […] with both the 50° and 80° squats showing increases in VMO : VL ratio (p = 0.031 and p = 0.028), respectively. The VMO : VL ratio was not influenced by gender, leg dominance or knee position in semi-squat exercises”. (36) Nehmen wir einmal an, es ist dennoch möglich diesen Muskel zu “isolieren”. Ein systematisches Review von Kooiker et al. aus dem Jahr 2014 untersuchte die “normalen” Quadrizepsübungen mit den “speziellen” VMO-Übungen. Man fand von den Ergebnissen und der Reduktion der Schmerzen keine Unterschiede. Hauptsache man hat den Quadrizeps trainiert. (37)

Iliosakralgelenk – Palpieren der Bewegung, Quatsch!

Oben im ‘Anterior Pelvic Tilt’-Kapitel kurz angesprochen, möchte ich auch noch etwas zum Iliosakralgelenk (ISG) loswerden. Ich lese und sehe leider immernoch häufig den Vorlauftest (Standing forward flexion) sowie den Rücklauftest (Gillet-Test) von Physiotherapeuten ausführen, um festzustellen, ob sich das Hüftbein mitbewegt oder nicht. Wieso dies noch so ist, verstehe ich absolut nicht. Spätestens 2010, als ein Newsletter vom McKenzie-Institut hier in Deutschland erschien und darauf hingewiesen hat, hätte man doch mal sein Gehirn einschalten sollen. Schon 1999 erschienen insgesamt drei Studien, welche die inter- und intraexaminer Reliabilität bei diesen Tests untersuchten. Vincent-Smith et al. zum Vorlauftest und Meijne et al. bezüglich dem Rücklauftest. (38,39) Auch eine Kombination aus vier Palpation-Tests schnitt nicht besser ab um zu identifizieren, ob die Teilnehmer unter Rückenschmerzen litten oder nicht. “Individual test sensitivities were low (8%-44%), as were negative predictive values (28%-38%), for identifying the presence of innominate torsion. The associations of test results with low back pain were weak […]” . (40) Das Fühlen, ob sich das Hüftbein nun mitbewegt oder nicht ist also einerseits nicht reliabel, andererseits zeigt es auch keine Korrelation zu Schmerzen.

Auch die Palpation des hinteren oberen Darmbeinstachels (SIPS) ist nicht reliabel, wie dieses systematische Review aus dem Jahr 2016 festgstellt hat. (41) Hinzu kommt noch die individuelle Bekcne-Morphologie, wie oben erwähnt. Was leider auch sehr viele vergessen: Das ISG ist eine Amphiarthrose, also ein geringfügig bewegliches Gelenk. Mir ist völlig egal, was Manuell Therapeuten zu “fühlen” glauben, ich bewzeifle ganz stark, dass man eine Beweglichkeit von 0,5-2,0° spüren kann, oder dass dies irgendwelche klinische Relevanz hat. In einem Studienreview im Jahr 2015 zum Thema ISG kam Kibsgård zu folgenden Ergebnissen: Eine Beweglichkeit von 0,5° im ISG sowie keine besseren Ergebnisse einer ISG-Fusion auf langer Sicht. (42) Sturesson et al. fanden sogar eine durchschnittliche Beweglichkeit von nur 0.2°. (43) Diese Studie aus dem Jahr 1995 fand eine größere Rotation mit 1,7°. (44) Eine Zusammenfassung gibt es hier, wobei ich hier gleich erwähnen möchte, dass auch Kadaver-Studien darunter sind! (45) Das Thema der Manipulation wird zwar noch im nächsten RAW-Review genauer behandelt, aber die Überraschung sollte nicht groß ausfallen: Eine Manipulation ändert nicht die Position des ISG. (46)

Beinlängendifferenz – Einmal kürzer, einmal länger, immer wieder normal

Gehen wir ein Stückchen weiter nach distal zu den Beinen. Oben wurden schon ein paar Studien erwähnt, die keinen Zusammenhang zwischen der Beinlängendifferenz und Schmerzen fanden. (47) Dies wurde schon 1984 von Grundy et al. herausgefunden: “Chronic back pain is thus unlikely to be part of the short-leg syndrome” , solange es die 20mm nicht überschreitet! (48) Die durchschnittliche Differenz liegt bei ca. 5,6mm. Dies wurde auch ein Jahr später mit 321 symptomatischen und asymptomatischen Patienten herausgefunden. (49) 2006 schaute man inwieweit die Differenz der Beinlängen einen Einfluss auf das Verletzungsrisiko hatten. Dazu nahmen 1100 Soldaten teil, die man über ein Jahr lang verfolgte. Man fand keine Korrelationen. (50)

Der Fuß – Ein kompliziertes Thema

Unter all diesen Bereich – vom Becken bis zu der unteren Extremität – ist der Fuß ein Thema, wo sich die Geister streiten. Es gibt für die verschiedenen Themenpunkte sowohl Studien dafür, als auch dagegen. Starten wir das ganze mit einer Studie von Reischl et al. aus dem Jahr 1999. Teilnehmer waren 30 Menschen, bei denen man beim Gehen den Einfluss der Pronation des unteren Sprunggelenks und des Fußes allgemein auf die Tibia und den Femur untersuchte. Keine Korrelationen konnten festgestellt werden. “It would seem, therefore, that the relationship between foot pronation and rotation of the lower extremity segments should be assessed on a patient-by-patient basis.”. (51) Jedoch fanden Souza et al. 2010 das genaue Gegenteil heraus, also einen Einfluss der Fußpoisition auf die Hüfte. (52) Man sieht also jetzt schon, dass es ein kompliziertes Thema wird. Jetzt wird das ganze noch verwirrender. Nester erzielte genau das selbe Ergebnis wie Reischl et al. (53)

Lasst uns nun einen Blick auf die individuelle Fußfunktion werfen. Nester startete 2014 eine nächste Studie mit 100 schmerzfreien Personen zwischen 18-45 Jahren. Es wurde die Kinematik vom Bein, Calcaneus, Mittelfuß, medialen und lateralen Vorfuß sowie des Großzehs untersucht. Das Ergebnis sah wie folgt aus: Bewegung, Gelenkmechanik und -verbindungen variieren von Person zu Person. (54) Als nächstes stellt sich dann natürlich die Frage: Hat dies nun irgendwelche klinische Relevanz für uns? Im selben Jahr wurde ein systematisches Review veröffentlicht. Man fand sehr geringe Beweise dafür, dass die dynamische Fußfunktion während dem Gehen und Rennen ein großer Faktor für Patellofemoral pain (PFPS), Achilles-Tendinopathy oder Überlastungsverletzungen ist. (55) Dies ist bisher das erste systematische Review diesbezüglich. Wir stehen hier noch am Anfang der Dinge. Das interessante ist auch eine aktuelle Studie, welche herausfand, dass sich das Gangmuster von Tag zu Tag ändert. (56)

 

ZUSAMMENFASSUNG – ALLES AUF EINEN BLICK

  • es gibt keine “schlechten” Haltungen, die mit Schmerz korrelieren, sondern nur normale individuelle Haltungen
  • Schmerz ist keine biomechanische Ursache, sondern ist die Folge aufgrund vielen komplexen Faktoren
  • Biomechanik spielt dennoch eine Rolle bei (hohen) Lasten
  • der ‘Anterior Pelvic Tilt’ korreliert nicht mit Schmerz, ist keine Folge eines “schwachen” Cores oder eines “verkürzten” Iliopsoas
  • ob die Dehn- und Kräftigungsübungen helfen ist abhängig von Alter und Trainingsstand, aber das kräftigen des Cores erzielt keine Veränderungen
  • “Piriformis-Syndrom” ist ein veralteter Begriff
  • Sciatica ist nicht die Ursache aufgrund einer Kompression, sondern ausgelöst durch entzündliche Prozesse
  • Um Hamstring-Strains vorzubeugen eignet sich exzentrisches Training, aber auch gegen Tendinopathy sollte man es anwenden
  • Verkürzungen der Hamstrings hat keine Korrelation zu Verletzungen
  • der Vastus medialis spielt keine Rolle bei Knieproblemen (z.B. PFPS)
  • es ist nicht möglich, diesen Muskel isoliert zu trainieren, aber stärker, jedoch mit keinen signifikanten Unterschieden gegenüber den anderen Quadrizepsanteilen
  • Wichtig: trainieren des Quadrizeps
  • die ISG-Palpation ist nicht reliabel und korreliert nicht mit Schmerzen
  • es ist extrem wenig Bewegung im Iliosakralgelenk vorhanden
  • Becken-Morphologie sollte immer beachtet werden
  • die Beinlängendifferenz korreliert nicht mit Schmerzen
  • der Einfluss des Fußes auf Tibia, Knie, Femur und Hüfte ist noch nicht ganz geklärt, aber es scheint keinen Einfluss auf Verletzungen zu haben

STUDIEN

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19111259
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24700605
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4674918/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26040202
  5. http://bmjopen.bmj.com/content/5/8/e007805
  6. https://academic.oup.com/aje/article/171/2/135/130619/The-Association-Between-Obesity-and-Low-Back-Pain
  7. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0026681
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20006294
  9. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/09593989709036465
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11725237
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2951745
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8863760
  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10696153
  14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1004076/
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2977003
  16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3588653/
  17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22935854
  18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12589613
  19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21497318
  20. https://www.researchgate.net/publication/262554418_Transient_Effect_of_Flexibility_Exercises_in_the_Hip_Joint_on_the_Gait_of_Older_Women
  21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565125/

  22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21658988

  23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12322811

  24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12589669

  25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19998490

  26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796886

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